Vancouver (lower mainland) Fort St. John Whistler

 Male Female

 Yes No

 Yes No

 Yes No Quantity

 Yes No Diagnosed

 Yes No Who

 Yes No If yes, positive or negative

 Yes No Which type?

 Yes No Describe

 Yes No

 Heart Trouble Eye Problems Arthritis Asthma Rheumatic Fever Epilepsy Kidney Problems Liver problems Stomach Problems High Blood Pressure Faint Easily

captcha